Inspectie Veiligheid Defensie over risico-beheersing
Van 17 tot en met 19 juni 2019 volgden veertien leerlingen van een Regionaal Opleidingscentrum hun beroepspraktijkvorming op de Vliegbasis Woensdrecht en het nabijgelegen militaire oefenterrein Ossendrecht. Zij werden begeleid door vijf instructeurs van de Koninklijke Militaire School Luchtmacht (KMSL).
De vorming was onderdeel van de mbo-opleiding Veiligheid en Vakmanschap (VeVa). De leerlingen overnachtten van dinsdag 18 op woensdag 19 juni op het oefenterrein. Dinsdagmiddag ontstond boven West-Frankrijk een Mesoscale Convective System (MCS), een weersverschijnsel dat gepaard gaat met onweer. Dit MCS zou woensdag langs de kust van Nederland trekken. De ontwikkeling van een MCS is voor computermodellen lastig te voorspellen en openbare weerapps zijn daardoor niet altijd accuraat.
De meteorologische dienst van Defensie, gevestigd op de Vliegbasis Woensdrecht, onderkende in de nacht van dinsdag op woensdag dat het pad van het MCS was veranderd en dat er slecht weer op komst was. Omdat de instructies van de betrokken functionarissen op Woensdrecht daarin niet voorzagen, hebben zij deze informatie niet aan de instructeurs in het veld doorgegeven. Woensdagochtend tegen 8 uur meldden de weerapps op de smartphones van de instructeurs nog dat het tot de middag droog zou blijven. Een half uur later werd de groep tijdens de voorbereidingen van de opdracht voor die dag overvallen door het onweer.
Enkele leerlingen werden getroffen door de bliksem en één van hen raakte zwaargewond. De inspectie concludeert op basis van haar onderzoek dat de gewonde leerling snel is gereanimeerd en binnen tien minuten is vervoerd naar een punt waar hij aan de civiele hulpdiensten kon worden overgedragen.
De snelheid van handelen van de instructeurs was te danken aan hun ervaring. De organiserende eenheid was echter onvoldoende voorbereid op een calamiteit tijdens de beroepspraktijkvorming. Zo ontbrak een duidelijk medisch evacuatieplan. Dit was mede een gevolg van een incomplete risico-inventarisatie en –evaluatie, waardoor er onvoldoende zicht was op de risico’s tijdens de beroepspraktijkvorming. Nergens was vastgelegd hoe de instructeurs in geval van slecht weer moesten handelen.
De Inspectie Veiligheid Defensie adviseert na een onderzoek een zorgvuldige voorbereiding van oefeningen waarbij van te voren mogelijke risico’s worden geïdentificeerd en deze vervolgens af te wegen. In verband hiermee beveelt de inspectie Defensie het volgende aan:
- Zorg dat de informatie in voorschriften, orders, instructies en dergelijke over risico’s en hoe deze te beheersen eensluidend is. Beschrijf duidelijk hoe te handelen in geval van calamiteiten.
- Maak de risico’s van slecht weer een verplicht onderdeel van de risico-inventarisatie en -evaluatie bij oefeningen en koppel deze aan beheersmaatregelen om in voorkomend geval tijdig te kunnen handelen.
ILLUSTRATIE: KAREL APPEL